お問い合わせ
事故発生状況連絡フォーム

Contact事故発生状況連絡フォーム

事故の状況について、下記の項目にご入力下さい。

※すべて必須項目です。
ファミリーマート店舗名
ご担当者氏名
該当従業員の氏名
該当従業員のフリガナ
該当従業員の電話番号

採用年月日
(入社年月日)

職種

負傷年月日

分頃
病院にいった日・時刻

分頃
事故の目撃者
※いない場合は責任者
職名:
氏名:
どのような場所で
どのような作業をしている時に
どのような物(大きさ・素材)環境のときに
どのような行動をしたことによって
どのようにして事故が発生したのか
負傷した部位
休業する見込み
病院の名称・電話
※初めて受診した病院
名称:
電話:
病院が変わった場合
※転院後の病院
名称:
電話:
個人情報のお取り扱いについて

本入力フォーム及びメールでご連絡をいただきました、お客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っています
法令等に基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示請求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することはございません
同意いただける場合は「同意する」にチェックをいれて、確認画面に進んでください。


ページの先頭へ